ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Директору МБУ ДО УЦПО г.Уфы
от __________________________________
(Фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Прошу зачислить меня на курсы подготовки по специальности:
____________________________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю:
Фамилия _____________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Имя _________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Отчество ____________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Дата рождения ____________________ Образование _______________________________
(среднее, ср.-спец., высшее)
Основная специальность (профессия) _____________________________________
(по диплому)
Место работы ________________________________________________________________
Должность (профессия) _______________________________________________________
Домашний адрес______________________________________________________________
Телефон для связи_____________________________________________________________
(сотовый, домашний)
Для слушателей по электробезопасности:
стаж работы в должности, в каких ЭУ работает, на какую группу допуска направлен ___________________________________________________________________________________
прежняя гр.допуска , предыд. дата проверки знаний_______________________________________
Мною дано согласие на обработку персональных данных (согласно Федерального закона «О персональных данных «№ 152-ФЗ)
_____________________/________________
подпись расшифровка